Welkom bij Hoogendorp en Van Keulen, orthodontisten

drs. M.G. Hoogendorp-Carretero
drs. C.A.F. van Keulen
orthodontisten

De Raaf 7
4102 DG Culemborg

Telefoon 0345 - 52 14 18
E-mail info@mijnortho.info

< Terug naar de hoofdpagina.

Het maken, afzeggen of verzetten van een afspraak. Uitsluitend voor ingeschreven patienten.

Persoonsgegevens:

Achternaam:

Voornaam:

Geboortedatum:

E-mail adres:

Ik wil graag een afspraak maken

Ruimte voor opmerkingen.
Als er iets kapot is aan de beugel, dan gelieve hieronder te omschrijven:

Ik heb al een afspraak maar wil deze verzetten
Datum oude afspraak:

Ruimte voor opmerkingen.

Voorkeurstijdstip nieuwe afspraak Let op! Bepaalde afspraken worden op vaste tijdstippen ingepland om organisatorische redenen. Een eerste consult bij orthodontist Hoogendorp wordt meestal op donderdag ingepland, terwijl dat bij orthodontist Van Keulen op dinsdag is. Controle-afspraken kunnen bij orthodontist Hoogendorp van maandagmorgen tot en met woensdagochtend worden gepland. Controle-afspraken bij orthodontist Van Keulen worden van woensdagmiddag tot en met vrijdagmiddag ingepland.
Geen voorkeur	(meer keuzes mogelijk).
Maandagmorgen	Maandagmiddag
Dinsdagmorgen	Dinsdagmiddag
Woensdagmorgen	Woensdagmiddag
Donderdagmorgen	Donderdagmiddag
Vrijdagmorgen	Vrijdagmiddag

Ik wil mijn afspraak graag afzeggen.
Datum afspraak:

Ruimte voor opmerkingen.

Bij sommige firewalls (zoals Norton) kan een foutmelding gegeven worden tijdens het versturen. Zet in dat geval de firewall enkele minuten uit en probeer dit formulier opnieuw te versturen!